החלטה בתיק חב"ר 8893-07-11

בפניי שתי בקשות מטעם המבקשת: האחת (בקשה מס' 6) לעיון חוזר בהחלטתי מיום 17.04.12, והשנייה - (בקשה מס' 7) לצירוף המדינה, בתוקף היותה הרגולטור המסדיר את יישומו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן - " חוק הבריאות").

א. לשאלת צירוף המדינה כבעל דין

הרקע העובדתי

1.      המשיבה, הגב' ש.א (להלן - " א'"), מתגוררת בטבריה והיתה ועודנה מבוטחת בביטוח בריאות ממלכתי באמצעות המבקשת, שירותי בריאות כללית (להלן - " קופ"ח כללית"). בית החולים הנמצא במקום מגוריה הנו בית החולים "פוריה".

2.      על פי הנטען בכתב התביעה, בתחילת חודש נובמבר 2010, אירוע, שאופיין, בין היתר, ב"כאבים בחזה שמאל עם הקרנה לכתף ולאורך היד בליווי זיעה קרה". על רקע זה, הופנתה הגב' א' לבדיקת MRI בהרדמה כללית, הכוללת אשפוז, בבית החולים שיבא תל השומר (להלן - " ביה"ח שיבא") וקיבלה לצורך כך הפניה מרופא הקופה וכן טופס 17, שהנו ההתחייבות הכספית של קופ"ח כללית כלפי ביה"ח שיבא לתשלום עלות הבדיקה (להלן - " ההתחייבות הכספית").

3.      אין מחלוקת בין הצדדים, כי סיבת הפנייתה של הגב' א' לביצוע הבדיקה בביה"ח שיבא דווקא ולא בבית חולים פוריה, נבעה מהעובדה, שהיא סובלת מחרדה ממקומות סגורים (קלסטרופוביה) וביה"ח שיבא הנו בית החולים היחיד בו ניתן לבצע בדיקת MRI המתאימה לסובלים מתופעה זו.

4.      רופא מרדים בביה"ח שיבא, שבדק את הגב' א' הורה לה להמציא לו בדיקת אק"ג עדכנית, ולשם כך פנתה היא לבית החולים פוריה, שם הוסבר לה כי עליה לעבור צינתור כללי, ובהתאם לממצאים שיודגמו במהלך הצינתור, אולי אף ניתוח לב פתוח.

5.      לדברי התובעת, בשלב זה, בשל האפשרות לניתוח לב פתוח והסיכונים הכרוכים בו, מטבע הדברים, ביקשה היא לברר, כיממה לפני מועד הצנתור, את זהותו של הרופא המטפל, ואולם, "כל ניסיונותיה לקבל פרטים כמבוקש, כשלו בזה אחר זה ובתוך כך, באופן מחשיד ותמוה יש לומר, סירב הצוות בבית החולים פוריה בכל תוקף למסור את פרטי המנתח כנדרש על פי דין".  

6.      לטענתה, משלא ניתן לה המידע המבוקש, היא נתקפה "בלבול, חרדה ורגשי חוסר אונים" ושקלה לפנות לצורך ביצוע הצינתור לביה"ח שיבא, לשם הופנתה זמן קצר קודם לכן ע"י קופת חולים כללי לבדיקת MRI.

7.      בנסיבות אלה, יצרה התובעת, לדבריה, קשר עם אחייניתה, העובדת בביה"ח שיבא  כאחות בכירה, וזו דאגה כי הגב' א' תצונתר כבר למחרת היום ע"י רופא בכיר בעל שם בתחום הקרדיולוגיה. לאחר שעברה את הצינתור בשלום ושוחררה לביתה, נדרשה הגב' א' לשלם לביה"ח שיבא סך של 12,885 ש"ח בגין הצינתור, ולחילופין, להמציא התחייבות כספית של קופ"ח לתשלום החוב האמור.

8.      משכך, פנתה היא לקופ"ח כללית, וזו סירבה לשאת בתשלום בטענה כי על פי חוק הבריאות, זכותו של מבוטח לבחירת נותני שירותים מוגבלת לרשימת נותני שירות במחוז מגוריו של המבוטח, עמם הקופה התקשרה, וכי משבוחר מבוטח לקבל שירות מנותן שירותים שאינו נמנה על נותני השירותים מטעם המחוז הספציפי אליו הוא שייך, ללא אישור מוקדם של הקופה, הריהו כמי שבחר לרכוש שירותי רפואה פרטית, שבעלותם עליו לשאת בעצמו.

הסוגיה המשפטית הצריכה לענייננו  

9.      בדיון שהתקיים בפני כב' השופט אילן איטח ביום 05.12.11, הצהירו הצדדים, כי "על מנת לחסוך בהליכי גילוי המסמכים מוסכם שככל שביה"ד יקבע שעל הקופה להשתתף או לשלם לתובעת סכום בגובה הסכום שהקופה היתה משלמת לביה"ח פוריה, תשלם הקופה לתובעת את אותו הסכום". עוד הצהירו הצדדים, כי הסכמה זו אינה מהווה הסכמה של קופת חולים כללית לזכאות לתשלום וכן אינה מהווה מחסום כנגד הגשת ערעור.

10.  ביום 16.04.12 הופיעו הצדדים בפנינו וחזרו על טיעוניהם. במהלך הדיון הצביע המותב על כך שהסכסוך מעלה שאלות עקרוניות, הנוגעות לאפשרויות הבחירה העומדות בפני מבוטחי הקופה בבואם לבחור נותני שירותים שאינם בהכרח במחוז בו הם מתגוררים, וזאת לאור ההבדלים הקיימים בהיצע נותני השירותים במחוזות השונים מבחינה כמותית ואיכותית.

11.  בהתאם למצב המשפטי השורר כיום, הרי שלפי תקנה 2(א) לתקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הסדרי בחירה בין הנותני שירותים), תשס"ה-2005, סך כל השירותים הרפואיים הניתנים לחברי הקופות, מתחלקים לשירותים שקיימת לגביהם זיקה למקום מגורים כתנאי בהסדר הבחירה (להלן - " שירות תלוי זיקה למקום מגורים") לבין שירותים שלגביהם לא נקבעה זיקה כזו כתנאי.

12.  לא מן המותר לציין, כי אין חולק, וזוהי גם נקודת המוצא לכל הדיון שבפנינו, שמתן אפשרות בחירה כאמור חייבת להיות כפופה, בכל מקרה, למסגרת התקציבית של הקופה, באופן שבו, אם מבוטח בחר לקבל שירות רפואי תלוי זיקה למקום מגורים במחוז אחר, וככל שיסתבר שעלותו של שירות זה ע"י נותן שירותים יקרה יותר מאשר בבית החולים שבמחוז מגוריו, הקופה לא תישא אלא בעלות שהיתה עולה לה אצל אחד מנותני השירות עמו התקשרה במחוז בעל הזיקה למקום מגוריו של המבוטח.

13.  באופן זה, תישמר מסגרת התקציב שהקופה מחויבת בה מחד גיסא, ולמבוטח תהיה האפשרות לבחור את המחוז בו יקבל את השירות הרפואי, בהתאם לצרכיו ורצונותיו, מאידך גיסא.

14.  מושכלות ראשונים, כי חוק הבריאות, בא, בין היתר, על מנת להבטיח ביטוח רפואי ציבורי לכל. מתוך כך, גם נקבעו תעריפים זהים לכל המבוטחים בארץ, בהתאם לגובה הכנסתם החודשית, זאת בשעה שלתושבי מרכז הארץ קיימת לכאורה אפשרות בחירה גדולה יותר הן מבחינה מספר בתי החולים והן מבחינת מספר המומחים המרוכזים במרכזים הרפואיים הגדולים המצויים במרכז הארץ.

15.  הסוגיה מקבלת ביטוי מעשי במספר מקרים, המתרחשים תדירות בחיי היומיום, כגון: כאשר מבוטח עומד בפני פרוצדורה רפואית פולשנית ו/או רבת סיכונים ומבקש כי אפשרויות הבחירה שלו תהיינה רחבות יותר ולא מוגבלות למחוז מגוריו דווקא, או כאשר הוא נדרש לקבלת שירות רפואי המחייב אשפוז והסביבה התומכת שלו מתגוררת במחוז אחר, כפי שקורה לעיתים עם אוכלוסיה מבוגרת.